Migraña y anticoncepción hormonal: con aura, sin estrógenos

Cómo se reconoce el aura

El aura es un conjunto de síntomas neurológicos pasajeros que suele aparecer antes del dolor de cabeza, aunque a veces se presenta sin él. Según la clasificación internacional de las cefaleas (ICHD-3), son síntomas que se recuperan por completo, suelen afectar a un solo lado y se instauran de forma gradual: cada uno dura típicamente entre 5 y 60 minutos, y el dolor de cabeza suele acompañarlos o llegar en la hora siguiente.

El aura visual es la más habitual, presente al menos en algunas crisis en más del 90 % de las personas con migraña con aura: una figura en zigzag con un borde centelleante que se extiende poco a poco y deja detrás una zona en la que se ve mal. Le siguen los hormigueos que avanzan despacio por un lado del cuerpo, la cara o la lengua y, con menos frecuencia, las dificultades para hablar.

Muchas personas con migraña con aura tienen también crisis sin ella, y la propia clasificación recomienda anotar y cronometrar los síntomas cuando aparecen.

Por qué el aura descarta los métodos con estrógeno

Las fichas técnicas de la píldora combinada de levonorgestrel y etinilestradiol, del parche de norelgestromina y etinilestradiol y del anillo vaginal de etonogestrel y etinilestradiol comparten una contraindicación: antecedentes de migraña con síntomas neurológicos focales, como los del aura. Las tres añaden que, si una contraindicación aparece por primera vez durante el uso, el método se interrumpe de inmediato.

El motivo es el riesgo de trombosis arterial y de ictus. La ficha de la píldora señala que las usuarias con migraña, sobre todo con aura, pueden tener un mayor riesgo de ictus, y las del parche y el anillo incluyen la migraña en su tabla de factores de riesgo de tromboembolismo arterial, junto con la edad, en especial por encima de los 35 años, el tabaco, la hipertensión y la obesidad.

Esas dos fichas aconsejan encarecidamente otro método a las mujeres de más de 35 años que siguen fumando, y advierten de que, cuando se juntan varios factores, el riesgo total puede superar lo que sumarían por separado. Las tres fichas recuerdan, además, que todo método hormonal combinado eleva el riesgo de trombosis venosa respecto a no utilizarlo, con el aumento más marcado en el primer año de uso.

Migraña sin aura y método combinado

La migraña sin aura no figura entre las contraindicaciones, pero sí entre los factores de riesgo, y la ficha de la píldora pide sopesar beneficios y riesgos antes de empezar. Por eso el médico tiene en cuenta su edad, si fuma, su tensión arterial, su índice de masa corporal y si sus padres o hermanos han tenido una trombosis arterial, como un infarto, sobre todo antes de los 50 años.

Para quien ya usa un método combinado, las fichas avisan de que un aumento de la frecuencia o de la intensidad de las migrañas puede ser precursor de un accidente cerebrovascular y motivar su interrupción, inmediata según las del parche y el anillo. La de la píldora añade que un dolor de cabeza con un patrón nuevo, que se repite, persiste o es intenso, obliga a interrumpirla y a buscar la causa.

Alternativas sin estrógeno

Las fichas técnicas de las píldoras de desogestrel y de drospirenona, que solo llevan progestágeno, no mencionan la migraña ni entre sus contraindicaciones ni entre sus advertencias. Según la ficha del desogestrel 75 microgramos, esta píldora es una opción para quien no puede o no desea usar estrógenos, y está contraindicada, entre otros casos, en la trombosis venosa activa y la enfermedad hepática grave.

La píldora de desogestrel se toma a diario, siempre a la misma hora y sin semana de descanso, y un retraso de más de 12 horas obliga a usar otro método durante los 7 días siguientes. Su efecto adverso más habitual es el sangrado irregular, que afecta hasta a la mitad de las usuarias.

En la píldora de drospirenona 4 mg, el envase trae 24 comprimidos con hormona y 4 inactivos, y su ficha admite un retraso inferior a 24 horas sin que baje la protección. La misma ficha la contraindica en la insuficiencia renal grave y pide vigilar el potasio en algunos casos, como con los medicamentos ahorradores de potasio.

El implante y los dispositivos intrauterinos, de levonorgestrel o de cobre (este último sin hormonas), necesitan que los coloque un profesional sanitario, así que no se gestionan por cuestionario: la puerta de entrada es su centro de salud o la consulta de ginecología.

Si toma topiramato para prevenir la migraña

El topiramato está autorizado para prevenir la migraña en adultos, no para tratar la crisis. Su ficha técnica lo contraindica en esa indicación durante el embarazo y en mujeres en edad fértil que no utilicen un método anticonceptivo altamente eficaz, porque puede causar malformaciones congénitas mayores y restricción del crecimiento del feto.

La misma ficha advierte de que, con los anticonceptivos hormonales sistémicos, como la píldora, la eficacia anticonceptiva puede disminuir, incluso sin sangrado intermenstrual, y ese sangrado puede aumentar; por eso aconseja añadir un método de barrera. Exige al menos un método altamente eficaz, como un dispositivo intrauterino, o dos métodos complementarios, uno de ellos de barrera, durante el tratamiento y durante al menos 4 semanas después de dejarlo.

Si toma topiramato, la píldora sola no basta, y el médico necesita saberlo para valorar el método. Los demás tratamientos preventivos y los de la crisis se repasan en el artículo sobre el tratamiento de la migraña.

Cuándo hace falta una consulta presencial o urgente

Necesita que le vean en consulta si el aura aparece por primera vez o cambia, si las migrañas empeoran con un método combinado o si aparece un dolor de cabeza nuevo y persistente. Si nota síntomas de aura por primera vez mientras usa un método combinado, déjelo y use preservativo hasta que le valoren.

El aura suele instaurarse poco a poco y desaparece por completo; si los síntomas empiezan de golpe, no espere a ver si pasan. Ante síntomas que pueden corresponder a un ictus, las fichas del parche y del anillo indican buscar ayuda médica urgente y avisar al personal sanitario de que se usa un método combinado. Llame al 112 si aparecen de forma repentina:

• Pérdida de fuerza o de sensibilidad en la cara, un brazo o una pierna, en especial si afecta a una mitad del cuerpo.
• Dificultad para caminar, mareo o pérdida del equilibrio o de la coordinación.
• Confusión o dificultad para hablar o para entender.
• Problemas de visión en un ojo o en ambos.
• Un dolor de cabeza intenso o prolongado, sin causa conocida.
• Pérdida del conocimiento o desmayo, con o sin convulsiones.

Precio de la valoración y qué se le pide

Desde aquí se solicita el servicio Anticonceptivos, para iniciar o mantener la píldora, el parche o el anillo, tenga o no migraña. La valoración cuesta 21,90 €, sin incluir el anticonceptivo. La tarifa cubre la consulta médica, no la emisión de un documento. Si el médico deniega la solicitud por motivos médicos o legales, le devolvemos la tarifa. Si el médico le solicita documentación, dispone de al menos 7 días para enviarla y le enviamos un recordatorio; a petición suya ampliamos el plazo. Si aun así no es posible completar la consulta, cerramos la solicitud y le devolvemos el importe íntegro.

Antes de rellenar el cuestionario médico, piense en cómo son sus crisis: si alguna vez ha tenido aura y en qué consistió, cada cuánto aparecen y con qué medicamentos las trata o las previene. Añada si fuma, su peso y su talla, si en su familia ha habido trombosis y una medición reciente de la tensión arterial. Su identidad se acredita con DNI, NIE o pasaporte.

El proceso entero es por escrito y sin videollamada. Estudia su caso el médico Damian Wojno, colegiado en Polonia (n.º 3211301), quien puede proponerle un método sin estrógeno, pedirle un informe de su neurólogo o de su médico de cabecera, indicarle que acuda a una consulta presencial o no aprobar la solicitud. La tramitación prioritaria supone 8,90 € más y adelanta su turno de revisión, sin compromiso de plazo.

Si la valoración es favorable, recibirá en su correo electrónico la receta médica en PDF, con el medicamento indicado por su principio activo. El reconocimiento de esa receta se apoya en el artículo 11 de la Directiva 2011/24/UE y, en España, el artículo 15 bis del Real Decreto 1718/2010. El anticonceptivo lo paga en la farmacia, y la decisión de dispensar corresponde al farmacéutico. Para la receta de un medicamento contra la migraña existe otro servicio, explicado en la página del dolor y la migraña.